青医保局发〔2022〕77号

各市、自治州医疗保障局、卫生健康委，公立医疗机构：

    为进一步加强医疗服务价格宏观管理，完善定调价规则，改革优化定调价程序，探索建立灵敏有度的动态调整机制，提高医疗服务价格治理水平，根据国家医疗保障局、国家卫生健康委等部门《深化医疗服务价格改革试点方案》（医保发〔2021〕41 号）和全省“十四五”全民医疗保障规划要求，制定本实施意见。

    一、总体要求

    以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心、以临床价值为导向、以医疗事业发展规律为遵循，健全医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制，围绕深化医药卫生体制改革目标，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，在坚持公立医疗机构公益属性的基础上，发挥价格合理补偿功能，充分调动医务人员积极性，促进医疗服务创新发展，提高医疗卫生为人民服务的质量和水平，控制人民群众医疗费用负担，保障人民群众获得高质量、有效率、能负担的医疗卫生服务。

    二、基本原则

    （一）坚持依法合规，规范定价。明确医疗技术或医疗活动转化为价格项目的立项条件，完善价格项目调整的管理规则，构建内涵边界清晰、适应临床诊疗、便于评价监管的价格项目体系，确保医疗服务价格动态调整工作有法必依，有规必循。

    （二）坚持总量控制，结构调整。综合考虑地区经济社会发展、医保基金收支、医疗机构运行情况、医疗服务成本等因素，合理确定调价总量，在总量和规则范围内遴选调整项目，优先将价格长期未调整、技术劳务价格为主的价格项目纳入调价范围，着力优化公立医疗机构医疗服务收入占比，逐步理顺比价关系，确保医疗服务价格动态调整工作有效发挥价格杠杆作用。

    （三）坚持统筹协调，稳步推进。强化部门协同，推进政策联动和共建共治，做好医疗服务价格管理、医疗服务质量管理、医务人员薪酬制度改革、价格监督检查等工作的有效衔接，确保医疗服务价格动态调整工作稳步推进。

    三、主要内容

    （一）动态调整启动条件和约束标准

    1.量化启动条件。按照“设置启动条件、评估触发实施、有升有降调整、医保支付衔接、跟踪监测考核”的基本路径，从医疗机构运行情况、医保承受能力、地区经济发展和医疗服务要素成本四个维度遴选八项适合医疗服务价格动态调整的评价指标。（医疗机构医疗收入、医疗服务项目收入、医保基金总收入、医保结余、人均GDP、医疗保健消费价格指数、检验检查占医疗收入比重、医疗业务成本）制定《量化指标数据定义及来源表》（详见附件），比较现值与基准年（前三年指标）指标值之间的变化，分析指标波动原因，作为启动医疗服务价格动态调整的参考依据。根据国家，省级医疗相关政策文件、医疗机构控费和成本收入结构变化实际情况以及医疗服务价格调整需要，动态调整指标项和指标权重，量化启动条件作为启动医疗服务价格动态调整的参考依据。

    2.非量化启动条件。有下列情形之一的，可以启动医疗服务价格动态调整：

    （1）药品、医用耗材管理政策出现重大调整；

    （2）国家或省实施价格调整政策；

    （3）影响医疗机构运行的政策出现重大调整；

    （4）出现重大灾害、重大公共卫生事件；

    （5）配合重点医改任务进行价格调整；

    （6）现行医疗服务价格明显不合理；

    （7）其他特殊情况。

    3.约束标准。有下列情形之一的，原则上不上调医疗服务项目价格：

    （1）上年度医疗收入增幅超过15%；

    （2）上年度省内居民消费价格水平涨幅超过预期调控目标；

    （3）省内医保基金累计可支付月数不足9个月；

    （4）出现重大灾害或重大公共卫生事件等不宜上调医疗服务价格的其他情形；

    （5）其他特殊情况。

    （二）调价程序规定

    医疗服务价格调价程序包括价格和成本调查、专家论证和集体审议等环节。

    1.对拟纳入调价范围的医疗服务项目价格，采取简单易行的方式开展成本调查，核定合理的定价成本，确有必要时可对公立医疗机构实行成本监审和价格听证。

    2.采取会议、网络或调查问卷等形式，广泛听取社会各界，特别是医务人员、医药价格管理者等的意见和建议，评估拟定项目价格的科学性与合理性，组织相关专家进行研究论证。

    3.对调价过程及所依据的数据、资料等进行集体审议，确保调价工作公平公正、合法合规。按照动态调整机制具体实施的定调价工作，需按照国家医疗保障局重要事项报告制度的有关要求做好事前报告。

    4.整体调整医疗服务价格项目、涉及特殊群体或重特大疾病的项目调整、价格调整幅度较大或者特殊时期调价等，要重点研判医保基金和患者承受能力、医务人员认同程度、社会影响等，主动防范和控制风险。

    （三）合理测算调价总量

    调价总量主要按照医疗费用“历史基数”加“合理增长”的方式确定。调整规模以每次调价前医疗费用总量为基础，兼顾基金效能、控费效果、经济增长、物价水平、公立医院运行成本、新业务开展等相关因素综合确定合理的调整幅度，确保群众负担总体稳定、医保基金可承受、公立医疗机构健康发展可持续。

    （四）核算医疗服务项目成本

    选择各级各类有代表性的公立医疗机构作为医疗服务项目成本测算样本医院，从基本人力成本、基本物料消耗、内涵和除外医用耗材消耗、固定资产折旧成本、间接成本和其他成本构成等方面，全方位核算医疗服务项目成本，为价格调整提供科学数据支撑。

    （五）定期开展调价评估和跟踪监测

    按照体现价值、补偿成本的原则，省级医疗保障部门根据医疗机构运行情况、医保承受能力、地区经济发展和医疗服务要素成本，每年度至少开展一次调价评估，通过调价评估评价医疗服务价格动态调整成效。强化公立医院医疗服务成本核算，对出现的新问题，要及时研究分析，提出解决措施，加强部门间的互联互通、信息共享，共建共治。

    四、保障措施

    （一）强化组织领导。医疗服务价格动态调整机制的建立是深化医改的一项重点任务，政策性强、社会关注度高，省医保局加强与有关部门沟通，精心组织、合理测算，认真做好调价方案的制定和实施工作。针对可能发生的不稳定因素，做好应对预案，确保动态调整工作平稳实施。医疗保障部门要做好医保支付政策与医疗服务价格调整的衔接，加强医保定点医疗机构协议管理和基金监管。卫生健康部门要加强公立医疗机构的综合监管和指导，加强公立医疗机构运行情况监测和成本管理，共享医药卫生数据，为医疗服务价格动态调整提供决策依据。

    （二）提升管理水平。公立医疗机构应主动适应改革，主动加强和改进医院管理，科学核算并控制成本，规范医疗服务行为，控制药品、医用耗材不合理使用。严禁向科室和医务人员下达创收指标，诱导过度检查和过度医疗。提升医疗服务质量、优化服务流程、改善就医体验。加强收费人员培训，确保价格政策及时准确落地执行。改革和完善内部分配机制，实现良性平稳运行。

    （三）维护患者权益。公立医疗机构提供医疗服务，收费应以知情同意、合法合规为前提，遵循公平、合法和诚信的原则，在政策允许范围内，合理制定和调整价格，并以明确清晰的方式进行公示。不得超过政府指导价收费，不得自立项目收费、不得强制服务并收费，不得只收费不服务，不得分解项目收费等各种方式损害患者权益。

    （四）加强宣传引导。坚持正确舆论导向，通过报纸和新媒体等多种形式准确解读医疗服务价格动态调整的政策，引导群众合理预期，及时回应社会关切，准确向社会传递正面信息，营造良好舆论氛围。密切关注舆情动态，及时妥善应对负面舆情，确保动态调整工作顺利推进。

    本实施意见自发布之日起施行。

    青海省医疗保障局 青海省卫生健康委员会