黔南州医保局以省“改进作风，狠抓落实”年和州兴“十风”治“十弊”为抓手，认真围绕国家和省州决策部署，立足抓改革、惠民生、保安全、强基础，着力巩固全民参保成果、深化医药服务改革，提升医保服务水平，扎实推进医疗保障事业发展。

　　一、聚焦全民参保覆盖面，全力兜底保障人民健康。深入贯彻落实州委州政府决策部署和全国全省医疗保障会议精神，把加快发展医疗保障事业摆在更加突出的位置。一是始终坚持党对医疗保障工作的全面领导。围绕中央和省州关于落实医疗救助资助参保政策，深入实施全民参保计划；改革职工医保个人账户，出台职工基本医疗保险门诊共济保障实施方案；加快实现普通门诊费用跨省直接结算全覆盖等决策部署。州医保局均纳入年度工作要点，并制定重点工作任务表按月调度，“三重一大”工作提请党组会审议，重要工作及时向州政府请示汇报。黔南州以超额完成城乡居民集中参保任务，现参保人数达395.31万人，完成了州政府工作报告要求参保达390万人以上目标任务。职工基本医疗保险门诊共济保障实施方案已按重大决策程序完成各项工作，并率先全省印发实施；考虑到疫情影响，经济下行，居民个人收入受到影响，在省级政策框架内，率先全省明确个人账户可用于缴纳父母、配偶、子女在省内参加城乡医保缴费。为办好“十件民生实事”，减轻群众跑腿负担，积极动员有条件的医疗机构申请开通医疗费用跨省直接结算，经省医保局批复同意，全州已开通住院费用跨省直接结算医院338家、门诊跨省费用直接结算241家，开通数量全省领先。二是全力巩固脱贫攻坚成果衔接乡村振兴。认真落实“四不摘”工作，始终将巩固脱贫成果列为年度工作要点，并制定年度重点工作任务调度表，按月调度脱贫人口、低保对象、特困人员等特殊困难群体待遇落实情况。目前共计对特殊困难群体资助参保94.95万人1.38亿元；城乡居民住院待遇享受30.42万人次，三重医疗保障报销10.99亿元，有力兜住因病返贫致贫风险。认真开展预警监测，按月对特殊困难人群、普通参保人群医疗费用进行实行动态监测预警，监测结果定期反馈乡村振兴部门纳入扶贫系统，并启动核查评估机制，对存在返贫风险的及时纳入相关部门救助。目前共监测预警16205人次，其中：特殊困难人群监测预警4723人次，普通参保居民监测预警11482人次。三是着力打造符合黔南实际的支付方式体系。为探索更为高效管用的医保支付方式，通过积极申请，2020年国家医保局批复黔南州为国家试点城市。黔南州医保局采取“补齐短板，分批实施”和“先试运行，再启动实施”的方式深入推进试点工作，DIP2021年上线运行以来实现医保基金使用率提升、医疗机构管理更加科学规范、患者经济负担有效减轻的良好效果。2021年11月26日，国家医保局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，要求到2025年底覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。黔南州已实现111家医疗机构启动DIP实际付费，剩余224家定点医疗机构已进行试运行。在DIP框架下，为促进地方特色中医和民族医药的发展，在获中医优势病种省级试点基础上，将原来的19种中医优势病种拓展89种，结合实际将80种纳入DIP分值付费，推动了更多中医技术进入医保报销范围。

　　二、聚焦医保机制体制改革，撬动“三医”联动改革。围绕《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，深入推进医疗保障制度改革，着力撬动医疗、医药、医保联动改革，让人民群众共享高质量发展成果。一是深化医疗体制改革。坚持“总额管理、考核结余留用、合理超支分担”机制，2020年在福泉市试点县域内紧密型医共体建设基础上，2021年在全州推广紧密型医共体医保基金打包支付改革，实现12县市全覆盖，通过发挥医保基金战略性购买作用，县域内医疗服务效能、基层医疗机构服务能力、医疗保障基金使用效率均得到明显提升。二是深化医药体制改革。开展药品医用耗材带量采购，如期完成国家药品采购任务，以及国家和省际联盟医用耗材集采任务。建立结余留用机制，2021年全州共奖励160余家定点医疗机构1000余万元。落实药品耗材保供稳价，对市场短缺、价格倒挂无法保障供应的药品开展集中议价、备案线下采购等，成立以来先后开展两轮药品议价工作，使全州药品目录从6166个增补到6941个，最大限度满足临床用药和群众需求。三是深化医保体制改革。持续做好医疗服务价格工作，获批新增医疗服务项目203项、新增市场调节价医疗服务价格项目1项，调整综合医疗服务类收费标准10项。不断完善按床日付费，对精神类、医疗康复类需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，对14种病种采取按床日付费的方式进行结算。公布举报投诉电话、制定年度监督检查计划并组织实施，目前检查定点医药机构1726家，共追回违约费用560.6万元，处违约金187.05万元；收到举报线索8件，追回医保基金73.57万元，对违约违规医药机构采取约谈、限期整改、暂停医保服务、解除服务协议等方式进行处理。

　　三、聚焦医保政策执行力，医疗保障服务水平明显提升。将提升医保服务能力作为推动医保政策落地实施的重要举措，着力提升医保经办服务水平，补齐补全各项基础短板，为人民群众和企业营造良好的服务环境。一是积极推进医保业务一网通办。聚焦企业群众办事多头跑、多次跑、多窗跑、办事繁等问题，大力推进“一窗通办2+2改革”，医保窗口与社保窗口整合为社保医保专窗。梳理汇总社保医保经办事项目录清单和办事流程形成综合办事指南，由政务服务中心统一培训和测试，确保“进一个门、取一次号、到一个窗、办所有事”。加强医保系统升级改造，助力贵州医保系统与贵州政务服务网融通，推动落实所有医保政务服务事项在贵州政务服务网综合受理、“一网通办”。二是大力整治就医“排长队”。聚焦医疗机构自助结算机未能联通医保专网结算问题，形成了“主要领导领题、分管领导督办、业务科室主抓”的工作模式，成功破解了技术瓶颈，实现了诊间支付功能，形成了可复制推广的经验。目前全州21家二级以上定点医疗机构自助设备均实现医保结算服务。三是主动服务工业企业。以“黔南州数字经济运营中台”为载体，认真梳理医保惠企政策，形成结构化、标签化的条目，并在数字中台公布让企业及时便捷了解政策。认真化解各部门在服务工业企业中涉及医保领域的问题，主动上门为医药企业排忧解难，已帮助贵州信邦制药股份有限公司将9种中成药成功申报进入《医保药品目录》，指导贵州富华药业有限责任公司、贵州瑞和制药有限公司产品参与全省药品集中采购平台挂网销售。针对药品配送企业费用结算难题，推行医保基金直接结算企业药品耗材货款，回款周期由平均8个月缩短至30天。